Onihomikoza je najpogostejša bolezen nohtov. 
Ugotovljeno je bilo, da je 50% primerov sprememb na nohtnih ploščah povezanih z glivičnimi okužbami. Epidemiološke študije, izvedene v Rusiji in tujini, so pokazale visoko incidenco onihomikoze, ki se je v splošni populaciji gibala od 2 do 13%. Tveganje za nastanek onihomikoze je največje pri starejših bolnikih. Na primer, pri ljudeh, starejših od 70 let, je lahko prevalenca onihomikoze stopal 50% ali več. Menijo, da to prispeva k počasni rasti nohtnih plošč, motnjam perifernega in glavnega krvnega obtoka pri starejših. Visoko incidenco onihomikoze opazimo tudi pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo (vključno z bolniki z aidsom) in pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Pogosto pacienti in nekateri zdravniki onihomikozo dojemajo kot izključno estetski problem. Vendar pa je to resna bolezen, ki se pojavi kronično in v primerih imunske pomanjkljivosti ali dekompenzacije endokrinih bolezni lahko povzroči razvoj razširjene mikoze kože in njenih dodatkov. Onihomikoza pogosto spremlja razvoj hudih zapletov, kot so diabetična noga, kronična erizipela okončin, limfostaza in elefantijaza. Pri bolnikih, ki se zdravijo s citostatiki ali imunosupresivi, lahko bolezen povzroči nastanek invazivnih mikoz. Zato je zdravljenje onihomikoze potrebno in ga je treba izvesti pravočasno.
Še pred nekaj desetletji je bilo zdravljenje onihomikoze delovno intenzivno, dolgotrajno in neobetavno. Za zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje glivičnih bolezni kože in njenih dodatkov, je bila značilna nizka učinkovitost in visoka toksičnost. Za dosego pozitivnega rezultata je bilo potrebno dolgotrajno zdravljenje ali povečanje odmerka zdravil, kar so pogosto spremljali resni zapleti. Nekatera zdravljenja so bila potencialno smrtno nevarna za bolnike. Na primer, rentgenska terapija, uporaba talija in živega srebra je povzročila razvoj kožnega raka, bolezni možganov in notranjih organov pri bolnikih.
Pojav zelo učinkovitih in nizko toksičnih antimikotikov je močno olajšal zdravljenje glivičnih bolezni kože in njenih dodatkov. Rezultati uporabe novih antimikotikov pa niso bili zadovoljivi. Kontrolirana klinična preskušanja so pokazala, da je učinkovitost sistemskih antimikotikov po zdravljenju od 40 do 80%, po 5 letih pa od 14 do 50%. Hkrati se učinkovitost terapije onihomikoze poveča z uporabo kompleksnih metod zdravljenja, ki vključujejo uporabo etiotropnih zdravil in sredstev, ki vplivajo na patogenezo. Tudi kot rezultat kliničnih preskušanj, izvedenih v evropskih državah, je bilo ugotovljeno, da se lahko učinkovitost zdravljenja onihomikoze poveča v povprečju za 15% s kombinirano uporabo sistemskih antimikotikov in protiglivičnega laka, ki vsebuje amorolfin.
Zdravljenje
Za zdravljenje onihomikoze se uporabljajo zdravila, ki se razlikujejo po kemični sestavi, mehanizmu delovanja, farmakokinetiki in spektru protiglivičnega delovanja. Njihova skupna lastnost je specifičen učinek na patogene glive. To skupino sestavljajo azoli (itrakonazol, flukonazol, ketokonazol), alilamini (terbinafin, naftifin), griseofulvin, amorolfin, ciklopiroks. Za zdravljenje onihomikoze se uporabljajo sistemska zdravila, ki spadajo v skupino azolov - itrakonazol, flukonazol, pa tudi v skupino alilamina - terbinafin. Griseofulvin in ketokonazol trenutno nista predpisana za zdravljenje onihomikoze zaradi nizke učinkovitosti in velikega tveganja neželenih učinkov. Kot zunanja sredstva za onihomikozo se uporabljajo laki in raztopine, ki vsebujejo amorolfin in ciklopiroks.
Alilamini so sintetični antimikotiki. Alilamini delujejo predvsem na dermatomicete, delujejo pa fungicidno. Mehanizem njihovega delovanja je zaviranje encima skvalen epoksidaze, ki sodeluje pri sintezi ergosterola, glavne strukturne komponente celične membrane dermatomicet. Alilamini vključujejo terbinafin in naftifin.
Alilamini so aktivni proti večini dermatomicet (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), povzročitelju kromomikoze in nekaterim drugim glivam.
Indikacije za peroralno dajanje terbinafina so onihomikoza, pogoste oblike kožne dermatomikoze, mikoza lasišča, kromomikoza. Indikacije za zunanjo uporabo terbinafina in naftifina vključujejo omejene kožne lezije zaradi mikoz, pityriasis versicolor in kožno kandidozo. Terbinafin ima visoko biološko uporabnost in se dobro absorbira iz prebavil ne glede na vnos hrane. V visokih koncentracijah se zdravilo kopiči v stratum corneumu kože, nohtnih ploščah, laseh in se izloča z izločki znojnih in lojnih žlez. Absorpcija terbinafina pri lokalni uporabi je manjša od 5%, naftifina - 4-6%. Koncentracija terbinafina in naftifina v koži in njenih dodatkih znatno presega MIK za glavne povzročitelje dermatomikoze. Pri kombiniranju z induktorji (rifampicin) ali zaviralci mikrosomalnih jetrnih encimov (cimetidin) bo morda potrebna korekcija režima odmerjanja terbinafina, saj prvi povečajo njegov očistek, drugi pa zmanjšajo.
Kot rezultat številnih nadzorovanih multicentričnih primerjalnih kliničnih preskušanj je bilo ugotovljeno, da je terbinafin najučinkovitejši antimikotik pri zdravljenju onihomikoze.
Terbinafin uporablja se pri razširjenih kožnih lezijah, onihomikozi, kromomikozi, v takih primerih se terbinafin predpisuje peroralno. Terbinafin je zdravilo izbora pri zdravljenju onihomikoze, saj je najučinkovitejši proti glavnim povzročiteljem onihomikoze – dermatomicetam. Kontraindikacije za uporabo alilaminov so alergijske reakcije na zdravila alilaminske skupine, nosečnost, dojenje, starost do 2 let, bolezni jeter, ki jih spremlja oslabljeno delovanje jeter (povečanje transaminaz).
Azoli - največja skupina sintetičnih antimikotikov. Leta 1984 je bil uveden v prakso prvi sistemski antimikotik iz skupine azolov ketokonazol, leta 1990 flukonazol in leta 1992 itrakonazol.
Azoli, ki se uporabljajo kot sistemska zdravila, imajo pretežno fungistatično delovanje. Pomembna prednost azolov pred drugimi zdravili je njihov širok spekter protiglivičnega delovanja. Itrakonazol je aktiven in vitro proti večini patogenov onihomikoze - dermatomicetam (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae itd.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii itd. Flukonazol je aktiven proti dermatomicetam (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) in Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae itd.), vendar ne vpliva na Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
Farmakokinetika različnih azolov je različna. Flukonazol (90%) se dobro absorbira iz prebavil. Za dobro absorpcijo itrakonazola je potrebna normalna raven kislosti. Če ima bolnik, ki jemlje ta zdravila, nizko kislost, se zmanjša njihova absorpcija in posledično njihova biološka uporabnost. Absorpcija raztopine itrakonazola je večja kot pri kapsulah itrakonazola. Kapsule itrakonazola je treba jemati s hrano, raztopino itrakonazola pa na prazen želodec.
Itrakonazol se presnavlja v jetrih in izloča iz telesa skozi prebavila. V majhnih količinah ga izločajo tudi žleze lojnice in znojnice. Flukonazol se delno presnovi in se večinoma nespremenjen izloči skozi ledvice (80 %).
Itrakonazol deluje z mnogimi zdravili. Biološka uporabnost ketokonazola in itrakonazola se zmanjša pri jemanju antacidov, antiholinergikov, zaviralcev H2, zaviralcev protonske črpalke in didanozina. Itrakonazol je aktivni zaviralec izoencimov citokroma P450 in lahko spremeni presnovo številnih zdravil. Flukonazol v manjši meri vpliva na presnovo zdravila. Nesprejemljivo je jemati azole s terfenadinom, astemizolom, cisapridom, kinidinom, saj se lahko razvijejo smrtonosne ventrikularne aritmije. Sočasna uporaba azolov in peroralnih antidiabetikov zahteva stalno spremljanje ravni glukoze v krvi, saj se lahko razvije hipoglikemija. Jemanje posrednih antikoagulantov iz skupine kumarinov in azolov lahko spremlja hipokoagulacija in krvavitev; zato je potrebna kontrola hemostaze. Itrakonazol lahko poveča koncentracijo ciklosporina in digoksina v krvi ter flukonazol - teofilina in povzroči razvoj toksičnega učinka. Potrebna je prilagoditev odmerka in stalno spremljanje koncentracije zdravila v krvi. Kombinirana uporaba itrakonazola z lovastatinom, simvastatinom, rifampicinom, izoniazidom, karbamazepinom, cimetidinom, klaritromicinom, eritromicinom je kontraindicirana. Flukonazola se ne sme uporabljati skupaj z izoniazidom in terfenadinom.
Itrakonazol uporabljamo pri dermatomikozi (atletsko stopalo, trihofitoza, mikrosporija), pityriasis versicolor, kandidiazi kože, nohtov in sluznic, požiralnika, vulvovaginalni kandidiazi, kriptokokozi, aspergilozi, feohifomikozi, sporotrihozi, kromomikozi, endemičnih mikozah, za preprečevanje mikoz pri aidsu.
flukonazol uporablja se za zdravljenje generalizirane kandidoze, vseh oblik invazivne kandidoze, tudi pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom, genitalne kandidoze, kandidoze kože, njenih dodatkov in sluznic. V zadnjem času se flukonazol zaradi svoje varnosti in dobrega prenašanja vse pogosteje uporablja za zdravljenje bolnikov z dermatomikozo s poškodbo kože in njenih dodatkov (nohti in lasje).
Amorolfin je vključen v lak, ki se uporablja za zdravljenje onihomikoze. Mehanizem delovanja amorolfina je motenje sinteze ergosterola, glavne sestavine celične membrane glive. Ima fungistatični in fungicidni učinek. Ima širok spekter delovanja. Koncentracija amorolfina v nohtni plošči znatno presega MIK za glavne povzročitelje dermatomikoze 7 dni. Zato se zdravilo lahko uporablja največ 1-2 krat na teden, zaradi česar je njegova uporaba ekonomsko donosna. Kontraindikacije: alergijske reakcije na amorolfin, dojenčki in majhni otroci. Lak kot monoterapija je predpisan, če niso prizadete več kot 1-3 nohtne plošče in ni prizadeta več kot 1/2 površine od distalnega konca. Amorolfin se lahko uporablja tudi v kombinaciji s sistemskimi antimikotiki pri obsežnejših poškodbah nohtov.
ciklopiroks ima fungistatični učinek. Aktiven proti dermatomicetam, kvasovkam podobnim in filamentoznim glivam, plesni, pa tudi proti nekaterim gram-negativnim in gram-pozitivnim bakterijam. Ciklopiroks (lak) se uporablja kot monoterapija, če niso prizadete več kot 1-3 nohtne plošče z največ 1/2 površine od distalnega konca. Ciklopiroks se lahko uporablja tudi v kombinaciji s sistemskimi antimikotiki pri obsežnejših poškodbah nohtov. Kontraindikacije: alergijske reakcije na ciklopiroks, dojenčki in zgodnje otroštvo, nosečnost in dojenje.
Seznam priporočenih laboratorijskih preiskav pri predpisovanju sistemskih protiglivičnih zdravil.
- Klinični krvni test.
- Splošna analiza urina.
- Biokemični krvni test (ALT, AST, bilirubin, kreatinin).
- Ultrazvok trebušnih organov in ledvic (zaželeno).
- Test nosečnosti (zaželeno).
Zdravljenje osnovnih bolezni. Učinkovitost uporabe antimikotikov se poveča s korekcijo patoloških stanj, ki prispevajo k razvoju onihomikoze. Pred začetkom antimikotičnega zdravljenja pri bolnikih s somatskimi, endokrinimi, nevrološkimi boleznimi in motnjami krvnega obtoka v okončinah je treba opraviti pregled, da se ugotovi glavni kompleks simptomov, ki so prispevali k razvoju dermatomikoze. Tako so glavni cilji patogenetske terapije izboljšati mikrocirkulacijo v distalnih delih okončin, venski odtok okončin, normalizirati raven ščitničnih stimulirajočih hormonov pri bolnikih z boleznimi ščitnice, presnovo ogljikovih hidratov pri bolnikih s sladkorno boleznijo itd. Kot rezultat dolgoletnih raziskav je bilo ugotovljeno, da je eden od glavnih vzrokov za razvoj dermatomikoze motnje v sistem hipofiza-hipotalamus-gonade. To vodi do motenj cirkulacije v distalnih okončinah, motenj mikrocirkulacije in periferne inervacije. Nabor ukrepov za odpravo teh motenj vključuje akupunkturo, transkranialno električno stimulacijo subkortikalnih centrov možganov in predpisovanje zdravil, ki popravljajo delovanje simpatičnega in parasimpatičnega avtonomnega živčnega sistema. Vse to omogoča doseganje hitrejšega kliničnega učinka pri zdravljenju dermatomikoze. Bolnikom z dermatomikozo z osnovnimi boleznimi je priporočljivo predpisati patogenetsko terapijo pred začetkom etiotropnega zdravljenja in jo nadaljevati med celotnim potekom jemanja protiglivičnih zdravil.
Simptomatsko zdravljenje dermatomikoze, namenjen zmanjšanju subjektivnih pritožb bolnikov in objektivnih manifestacij bolezni, ne more nadomestiti etiotropne terapije. Vendar pa njegova uporaba v kombinaciji s protiglivičnimi zdravili omogoča hitro izboljšanje stanja bolnikov, zmanjšanje občutka nelagodja in odpravo kozmetičnih napak. Pri onihomikozi največjo skrb za bolnike povzročajo deformirane, znatno odebeljene (hipertrofirane) nohtne plošče - onihogrifoza. Za odpravo tega stanja se uporablja strojna pedikura. Z napravo, ki spominja na zobno turbino, v kratkem času mehansko odstranimo spremenjene predele nohtov, hiperkeratotične predele, poroženele kožne izrastke in otiščance. V tem primeru ne pride do poškodbe nohtnega matriksa in pacient po posegu ostane funkcionalen.
Pri omejenih poškodbah nohtov (največ 3 nohtne plošče in ne več kot 1/2 površine od distalnega roba) se uporabljajo lokalni pripravki. Priporočljivo je, da začnete zdravljenje s čiščenjem prizadetega območja nohtne plošče s strojno pedikuro ali keratolitičnimi sredstvi. Nato se na prizadeto nohtno ploščo nanesejo protiglivična zdravila. Raztopino amorolfina, ki vsebuje ciklopiroks, nanesemo na nohtno ploščo 1-2 krat na teden. Pred nanosom laka vam ni treba najprej očistiti nohtne plošče predhodnih slojev preparata. Lak se nanaša vsak dan, dokler zdrava nohtna plošča popolnoma ne zraste. Sedmi dan se nohtna plošča očisti s katerim koli kozmetičnim odstranjevalcem laka za nohte. V literaturi obstajajo nasprotujoča si poročila o učinkovitosti te metode zdravljenja. Odstotek ozdravitve bolnikov je indiciran od 5–9 do 50 %.
V primeru razširjene poškodbe nohtnih plošč na prstih mora kompleks ukrepov zdravljenja vključevati predpisovanje sistemskih antimikotikov, čiščenje nohtov in zunanjo terapijo s protiglivičnimi zdravili. Da bi preprečili ponovno okužbo, je potrebno zdraviti bolnikove rokavice in razkužiti predmete za osebno higieno (krpe, brisače, pilice za nohte, strgala in strgala za nego kože in nohtov).
Zdravilo izbire za zdravljenje onihomikoze katere koli lokalizacije je terbinafin. Predpisano je odraslim in otrokom, ki tehtajo več kot 10 kg, 250 mg na dan 6 tednov. Otrokom, starejšim od 2 let, ki tehtajo manj kot 20 kg, je predpisan terbinafin v odmerku 67,5 mg / kg na dan, od 20 do 40 kg - 125 mg / kg na dan 6 tednov. Rezervna zdravila so zdravila, ki vsebujejo itrakonazol in flukonazol. Itrakonazol uporabljamo v dveh režimih: 200 mg na dan 3 mesece ali 200 mg dvakrat na dan 7 dni v prvem in petem tednu od začetka zdravljenja. Itrakonazol ni predpisan za zdravljenje onihomikoze pri otrocih. Flukonazol je priporočljivo jemati 150 mg enkrat na teden 3-6 mesecev.
Izvajanje kompleksne terapije, ki jo sestavljajo jemanje sistemskih antimikotikov, čiščenje nohtov, lokalna uporaba protiglivičnih zdravil, pa tudi protiepidemiološki ukrepi, zagotavljajo visoko učinkovitost pri zdravljenju onihomikoze stopal. Terbinafin se predpisuje odraslim in otrokom, ki tehtajo več kot 10 kg, 250 mg na dan 12 tednov ali več. Za otroke, starejše od 2 let, ki tehtajo manj kot 20 kg, je zdravilo predpisano s hitrostjo 67,5 mg / kg na dan, od 20 do 40 kg - 125 mg / kg na dan 12 tednov. Flukonazol je priporočljivo uporabljati v odmerku 150-300 mg enkrat na teden 6-12 mesecev. Itrakonazol uporabljamo v dveh režimih: 200 mg na dan 3 mesece ali 200 mg dvakrat na dan 7 dni v prvem, petem in devetem tednu. Če so prizadeti palci na nogah, je priporočljivo izvesti 4. ciklus pulzne terapije v trinajstem tednu od začetka terapije. Itrakonazol se ne uporablja za zdravljenje onihomikoze pri otrocih.
Kriteriji za mikološko ozdravitev onihomikoze so negativni rezultati mikroskopskega in kulturološkega pregleda nohtne plošče. Po zdravljenju z itrakonazolom in terbinafinom zdrave nohtne plošče ne zrastejo v celoti, zato je popolno klinično okrevanje mogoče opaziti šele 2-4 mesece po koncu jemanja protiglivičnih zdravil.